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¿Estas embarazada?/Are you pregnant?*

Si/YesNo
¿Sos mamá primeriza?/Is this your first baby?*

Si/YesNo
¿Cuántas semanas de embarazo tenes?/How far along are you?*
¿Haz presentado algún problema en tu embarazo?/ Have you had any problems during your pregnancy?*
¿Estás yendo al ginecólogo(a)?/Have you visited your healthcare provider*

Si/YesNo
Nombre de tu ginecólogo(a)/M.D.'s name*
Nombre del pediatra/Pediatrician's name*
¿En qué hospital vas a tener o tuviste a tu bebé?/In which hospital will you deliver your baby?*
¿Padeces de alguna enfermedad de base?/do you have any diseases I should know about?*
¿Te ha dado COVID-19?/ Have you had Covid?*
¿Tenes todo el esquema de Vacunación del COVID-19?/Do you have both shots and boosters for Covid*
¿Padeces de alguna alergia a algún medicamento o alimento?/Are you allergic to any medication/food*
¿Padeces de alguna alergia a algún medicamento o alimento?/Are you allergic to any medication/food*

Te has realizado una reducción ó aumento de pechos? (favor especificar) Have you had breast reduction/implant surgery? (please specify)
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